今天正式进科室了,早上跟着责任主治和住院总一起查房,他俩带着我们一大帮人,浩浩荡荡地依次穿行于各个病室之间,科室里以外伤骨折、颌骨肿物、以及各种恶性肿物。责任主治对每个病人的治疗及处理都或多或少地指点了一下,明天手术排了12台,我需要当助手的有3台。一台是14床“下颌骨劈开入路左侧舌癌扩大切除术+左颈部淋巴结清扫术+左侧前臂皮瓣移植修复术+气管切开术”,一台是7床“左侧下颌骨囊肿刮治术+复杂牙拔除术”,一台是6床“左颊部肿物探查摘除术”。因为今天是第一天开始工作,所以术前准备都是管床医师在弄,于是我就看看这几个病人的病历及影像资料。14床的诊断是舌癌,强化ct显示肿物无明显边界,前缘已经逼进舌中线了,手术要在安全边界外切除,那样舌体缺损将达到2/3以上,必须是要皮瓣修复的,那么需要用哪种皮瓣呢?术者定的是要做前臂游离皮瓣,那么用颏下皮瓣或者胸大肌皮瓣能不能行呢?于是我在大家一起午饭的时候,请教了责任主治范大双副主任医师。他和我说,这个一般还是看术者的习惯,颏下皮瓣需要把脂肪结缔组织清扫干净,万一有遗漏并且那里面碰巧有一枚淋巴结是转移的,那么手术就失败了,虽然几率极小,但总不像没有;用胸大肌皮瓣的话血管蒂走行的有点长,并且还有翻折;而前臂皮瓣虽然需要吻合血管,在切口处容易形成血栓,但是随着手法的逐渐娴熟、器械日益先进,已能大大地降低血栓形成的风险。听君一席话,胜读十年书,经他这么一说,我茅塞顿开,这个皮瓣真的是需要术者根据自己的手术习惯并结合各自的优缺点,权衡利弊,仔细审慎地选择。7床是一个颌骨囊肿的病人,他四年前在外院做过一次,近一年来复发,曲面断层片及下颌骨ct显示,囊肿范围向上达乙状切迹处;向前达到第二前磨牙的根方,两颗磨牙缺如;囊肿后界达下颌骨升支后缘,并且在囊肿后部还发现了一颗牙齿的影像。我想,这颗埋伏牙也许就是囊肿复发的罪魁祸首,所以这次手术在刮治囊肿的同时,一定要把这颗牙拔掉,防止再次复发。6床是在左颊部下颌骨外侧有一个类圆形的肿物,边界挺清晰,怀疑是个肿大的淋巴结,因为患者病史较长,一直不放心这个东西,所以决定手术摘除送病理,最终明确诊断。
下午我们几个进修生跟着病区主任陈振岗去出专家门诊,一共看了二十几个病号,其中以口腔恶性肿瘤切除及皮瓣修复术后复查的为主,恢复的都挺好。其中最长的有一个术后四年的,那是个全舌切除加大腿前外侧皮瓣修复的,主任说当时皮瓣取得挺大挺厚的,经过这么长时间,也都萎缩了,甚至比正常舌体还要小。在我的意识中,全舌再造,即便是恢复了舌体的外形,但是功能上也不会回复的那么满意。但是这个病人说话,虽然算不上多清晰,但是足以让人们能听清他说的是啥,日常交流绝对没有问题,这一点绝对是在我意料之外的。还有几个是成釉细胞瘤刮治术后的,复查片子跟之前相比,骨腔明显缩小了,内部也能见到初步形成的骨松质影像。主任跟我们说,这些病人好多当时都是骨质破坏特别大,下面基层医院让他们来这计划行截骨术的。主任看过这些患者,觉得一旦截骨,手术切口将会非常大,还需要在小腿上做一个切口,取部分腓骨做移植,这样不仅创伤大,费用高,并且日后修复缺失牙也是个问题。虽然骨质破坏到如此之大,理论上都是要那么做,以防止复发,但是陈主任考虑到病变的位置不是太靠上,即使复发还有补救的机会,于是就决定采取刮治术,保留他们自己的骨组织。事实证明,陈主任的决定是对的,他给我们讲,现在学术界对成釉细胞瘤的手术方式都比较激进,动不动就截骨,这对患者以后的生活质量影响非常大。真要是骨质破坏达到下颌骨乙状切迹附近,术后一旦复发,肿物很容易突破骨皮质,侵犯至颅中窝,这样后果严重的可以本着以绝后患的原则行截骨术,其他没逼近重要结构的都可以考虑刮治术。大不了复发以后再做第二次,那也比缺失一个自己正常的器官要强得多,毕竟这是个良性肿瘤!我很佩服陈主任这敢于挑战权威的魄力,或许也只有他这种权威的专家才敢这么做,如果换了基层医院的医生就算有了这种魄力,也不会被患者信服的。
还有个病号是不远万里,从新疆来的。他是反复颈部间隙感染,在新疆各大医院都看过了,最终诊断是食管瘘继发感染,手术也做了很多次,但是仍旧不断反复。最终没办法了,新疆的那些专家大咖一直推荐他来找陈主任。主任看了他的病历和检查资料后,频频皱眉,对他说,现在我们这能做的只有切开引流,把感染灶里的脓液放出来,然后每天冲洗换药,从而把感染控制住。但是感染源是食管上的瘘口,这里不处理,就算感染好了也是必然会反复。患者也说,在新疆那边他做了好多检查,这个瘘口都不能最终明确找到,每次他感染,那边也是这样冲洗换药,但是他来这里就是想寻求一个能够标本兼治的方法。陈主任告诉他,给他看病的那几个专家都是全国知名的,有的甚至比他本人资格还老,在处理方法基本上也就这样,至于治疗食管上的瘘管这事,真的不是口腔颌面外科的大夫能够做到的了,主任也是真的无能为力了。现在有些病不是一个科室能够解决,需要多个科室合作共同攻克难关,就像打仗一样,需要陆海空多兵种协同作战。既然是打仗,就必然有胜有败,治病也是一样,现在科学技术有限,医疗也没达到逢病皆治愈的程度,有的病医生真的是无能为力。可是就有好多患者不理解,认为我花钱找你来看病,就得给看好,要不钱不是白花了么?钱,并不是万能的!
晚上,在在北京的这帮大学同学要搞一个小规模的聚会,这一天挺充实,也挺忙碌,正好是个放松的机会,我便欣然接受。有好多都是多年未见的面孔,不知现在还能不能认出彼此?